Vicente Bellver Capella
Catedrático de Filosofía del Derecho y Filosofía Política en la Universitat de València (España)
La dimensión ética de la pandemia de coronavirus está pasando más desapercibida que sus evidentes dimensiones sanitaria, política, económica o social. Sin embargo, pensar la pandemia desde la perspectiva ética es clave para responder con acierto tanto a las urgencias del momento como a los desafíos del largo plazo. En lo que sigue me voy a referir a los principales retos bioéticos de la pandemia. Habida cuenta de la complejidad de muchos de ellos, solo los podremos enunciar. Para cada uno de ellos esbozaré una línea de actuación.
1.- La tragedia de priorizar en la asignación de recursos. Muchos sistemas de salud han sufrido o están sufriendo una abrupta crecida en el número de ingresos por contagio del virus SARS-CoV-2, que llega a desbordar las capacidades de algunos hospitales. El cuello de botella en muchos casos es la insuficiencia de recursos, especialmente de camas de UCI y de respiradores, para atender a todos los pacientes. En esas circunstancias resulta inevitable adoptar elecciones trágicas y priorizar en el acceso a unos recursos escasos. Para hacerlo algunos han propuesto criterios basados en la edad, la discapacidad o la utilidad social. A mi entender, estos criterios no solo son contrarios a una ética que afirme el igual valor de todo ser humano sino a la mayoría de las Constituciones del mundo, que prohíben el trato discriminatorio entre las personas. Cuando no hay más remedio que “triar” a las personas, entiendo que el criterio de selección ha de ser el de tratar de salvar el mayor número de vidas. El único criterio de “discriminación positiva” claramente aceptable en estos triajes sería el de priorizar al personal sanitario, imprescindible para combatir la pandemia.
2.- El deber de asistir a los pacientes sin las debidas medidas de seguridad. Los sistemas nacionales de salud no estaban preparados para recibir una avalancha de pacientes con una infección altamente contagiosa que, en algunos casos, llega a ser letal. Muchos profesionales sanitarios se han visto ante el dilema de atender a esas personas, arriesgándose al contagio, o dejar de hacerlo y exponerlas a la fatalidad. Muchos profesionales han tenido que protegerse “protegerse” con bolsas de basura y otros medios deficientes. A pesar de todo, no ha habido noticia de deserciones masivas de los profesionales sanitarios de sus puestos de trabajo por carecer de los pertinentes equipos de protección personal (EPI). Los resultados en la mayoría de los países del mundo son bien conocidos: los pacientes no se sienten abandonados por los profesionales, pero el número de ellos contagiados por el coronavirus en el mundo es muy superior a la media. Esto no debe volver a ocurrir. No es lo mismo arriesgar la vida por salvar la de otro cuando no hay alternativa, que arriesgarla porque la organización para la que se trabaja no provee los medios para hacerlo con seguridad.
3.- El deber de asistir a los pacientes cuando se carece de las competencias específicas para hacerlo. Un conflicto sobre el que se ha hablado menos, y que afortunadamente se ha resuelto bien con carácter general, se ha suscitado cuando han faltado especialistas para desempeñar determinadas tareas. Por ejemplo, ¿se puede recurrir a enfermeras de planta para atender la UCI, si carecen de formación específica? Solo en situaciones extremas, y procurando una formación suficiente para desempeñar las tareas que se le encomienden, se puede plantear un cambio temporal de destino. Actuar de otro modo sería irresponsable porque puede crear más problemas que los que pretende resolver.
4.- El deber de primar la conciencia o las decisiones acordadas. En un contexto de excepción se plantean decisiones trágicas que deberán ser objeto de un consenso reforzado por parte del equipo de salud. Pero, ¿qué debe hacer uno cuando le encomiendan ejecutar una decisión que, en conciencia, no comparte? En situaciones límite, como afrontar una pandemia con recursos insuficientes, convendrá que todos flexibilicen sus puntos de vista personales para estar dispuestos a asumir decisiones que a nadie le gustaría tener que tomar. Pero si, después de todo, alguien sigue pensando en conciencia que no debe hacerlo, su conciencia debe prevalecer y los demás deberían, por principio, respetarla.
5.- Los derechos del paciente a la información, consentimiento, acompañamiento, y asistencia espiritual o religiosa. En contextos de emergencia, y teniendo que tratar a pacientes con gran capacidad de contagio, no es sencillo garantizar todos sus derechos: informarles de lo que se les va hacer, solicitar su consentimiento con garantías, facilitar su acompañamiento (especialmente en el momento de la muerte) y procurarles ayuda espiritual. Pero si estamos convencidos de que se trata de auténticos derechos, no cabe desconocerlos, aunque en algunos casos haya que limitarlos por razones de seguridad. Es fundamental que la relación asistencial siempre los respete porque lo contrario entraña deshumanizar esta relación, al tratar al paciente como un objeto.
6.- La educación sanitaria. Las autoridades y profesionales sanitarios tienen un deber de educación sanitaria, mayor ante graves amenazas para la salud pública, como las pandemias. Esta educación se sostendrá sobre evidencias científicas, y nunca comportará intrusiones desproporcionadas en la vida de las personas. Jugar la baza del miedo, o imponer conductas sin suficiente justificación, pueden ser acciones puntualmente eficaces, pero son contrarias a la consideración de los ciudadanos como individuos adultos.
7.- El imperativo de investigar y los problemas éticos. Para combatir la pandemia en el futuro urge desarrollar vacunas para evitar contagios, y tratamientos para curar a los que se infecten. Pero los tiempos de la investigación no coinciden con la necesidad de remedios. Dos razones justifican esos tiempos más dilatados: el deber de garantizar los derechos de los sujetos de la investigación; y la exigencia de certidumbre acerca de la seguridad y efectividad del producto. Pero mientras mantenemos esos plazos mueren personas a las que podríamos haber intentado salvar desarrollando tratamientos menos seguros. Ante esta situación dilemática procede adoptar decisiones prudenciales que, en ocasiones, la experiencia obligara a rectificar.
8.- El imperativo de investigar y los problemas técnicos. Desde que el virus comenzó a extenderse por todo el planeta se suscitaron, casi con igual velocidad, un sinnúmero de investigaciones centradas en distintos aspectos de la pandemia. La experiencia de estas semanas nos muestra que se han multiplicado los proyectos con objetivos prácticamente idénticos y niveles muy diversos de rigor científico. Los resultados han sido en ocasiones pobres o contradictorios y, sin embargo, han consumido unos recursos tan valiosos como escasos. La premura por avanzar en el conocimiento no puede hacerse a costa del rigor científico imprescindible para que ese conocimiento alcance suficiente consistencia. Los proyectos de investigación deben desarrollarse en un marco de coordinación nacional e internacional que garantice que los esfuerzos y recursos se emplearán eficientemente.
9.- La revisión del concepto de salud y el modo de protegerla. La crisis de la Covid-19 nos enfrenta ante dos grandes cuestiones de las que se viene tratando desde hace décadas: la pertinencia del concepto de salud de la OMS y la relevancia de los condicionantes sociales de salud. ¿Tiene sentido mantener un concepto de salud prácticamente inalcanzable cuando pandemias como la actual nos señalan que el genuino objetivo de salud individual y colectiva debería estar en garantizar unas condiciones ambientales y sociales básicas, que permitieran aspirar a una expectativa de vida razonable, en la que alcanzar el pleno desarrollo personal? La falta de saneamiento y de acceso al agua potable, así como la contaminación del aire y el modo en que nos relacionamos con los animales están revelando un efecto muy negativo en el origen o en la evolución de la pandemia
10.- La desigual protección frente a la pandemia. La capacidad de respuesta efectiva de los países frente a la pandemia es enormemente dispar. Mientras que algunos Estados cuentan con sistemas de salud bien dotados y organizados, capaces de garantizar a su población unos niveles aceptables de protección y asistencia, en otros la cobertura sanitaria es claramente insuficiente para afrontar graves amenazas sanitarias. Si aceptamos que las pandemias son un desafío global, esta desigualdad deberá ser objeto de una atención global prioritaria. Especial atención merecerán las personas que viven en las cárceles o confinadas en los campos de refugiados, auténticos polvorines para una pandemia como la de Covid-19.
11.- La infodemia. Acuñado hace pocos años, el término designa la difusión de informaciones erróneas sobre las epidemias. Este modo de proceder no es exclusivo de la crisis actual sino una característica de cualquier epidemia. La novedad, en este caso, tiene que ver con las plataformas de la tecnología digital y su capacidad de diseminar errores hasta el lugar más recóndito en tiempo real, pero también de aportar una sobreabundancia de información que impide que el ciudadano disponga de una información fiable y útil para orientarse. Esa infodemia debe ser combatida pero, y ahí está dificultad, sin restringir los derechos a la libre circulación de la información y a la libertad de expresión.
12.- La limitación de los derechos y las bases sobre las que se deben tomar. La necesidad de contener el avance de la pandemia puede exigir la limitación de algunos derechos fundamentales. Esa limitación se sustenta en una serie de evidencias científicas y en su impacto sobre la salud pública y la de los individuos. Pero la decisión y alcance de la limitación corresponde al Parlamento. Existen dos parámetros para evaluar la constitucionalidad de las decisiones restrictivas de los derechos en situaciones de emergencia. En primer lugar, esas medidas se adoptan para combatir circunstancias de excepción y, en consecuencia, el retorno al plano disfrute de los derechos debe ser inmediato en cuanto aquellas desaparezcan. En segundo lugar, la restricción de derechos tiene que ajustarse estrictamente al principio de proporcionalidad, que se concreta en tres exigencias: idoneidad de la medida para alcanzar el fin perseguido; ausencia de alternativas menos gravosas que la decisión adoptada; y un mayor peso de los beneficios que se esperan conseguir que de los daños que se van a causar. La vigilancia de la población y el control de sus movimientos, las pruebas diagnósticas obligadas, o el aislamiento coercitivo en el domicilio son algunos ejemplos notorios de esa restricción que solo se justifican en el marco de aquellas condiciones.
13.- La investigación con datos personales o muestras biológicas procedentes de la asistencia sanitaria. Disponer de datos de salud (o muestras biológicas) de las personas que han sufrido el contagio del coronavirus puede ser imprescindible para avanzar en el conocimiento de los mecanismos de prevención y curación de la Covid-19. Por el carácter sensible de esos datos, en principio solo pueden ser empleados en la investigación si se cuenta con el consentimiento informado del sujeto. Recabar ese consentimiento puede resultar muy gravoso en muchos casos porque esas personas ya han sido asistidas en las consultas o los hospitales, y contactarlas de nuevo puede consumir muchos recursos o incluso resultar imposible. Las normativas de protección de datos suelen permitir, en situaciones de grave riesgo para la salud pública, realizar investigaciones con esos datos personales sin tener que recabar el consentimiento de los interesados, siempre que se minimice el uso, no se dilate indefinidamente en el tiempo la investigación, y se pseudonimicen los datos. Los comités de ética de la investigación deben ser conocedores de esas normativas y aplicarlas a la hora de evaluar esos proyectos de investigación que proporcionen conocimientos esenciales para avanzar en la prevención o cura de la pandemia.
14.- Sobre el recurso a los pasaportes inmunitarios. Se ha defendido la utilidad de proveer a las personas inmunizadas frente al coronavirus de un pasaporte que les permita desenvolverse con mayor libertad y desplegar actividades que solo personas inmunizadas pueden realizar con seguridad. Sin embargo, existen buenas razones para recelar de esa bienintencionada propuesta. Por un lado, están los riesgos de índole práctica (como, por ejemplo, la falta de suficiente evidencia científica acerca del alcance de esa inmunidad). Por otro, las razones más sustantivas, relacionadas con el riesgo de discriminación que esa medida podría incrementar, también apuntan hacia la inconveniencia de expedir pasaportes inmunitarios.
Todos y cada uno de los problemas mencionados nos interpelan y exigen una reflexión colectiva que nos permita afrontarlos de forma justa. Los profesionales de la salud y los expertos en bioética tienen una responsabilidad singular en esta empresa; pero los ciudadanos debemos también participar, pues las decisiones que se adopten nos afectarán directamente.
