Andy Delgado Blanco
Docente investigadora del Área Desarrollo y Salud del Cendes-UCV
En 1949, en Cambridge, en el marco de un ciclo de conferencias en honor del economista británico Alfred Marshall, otro Marshall, sociólogo, expuso un novedoso e hilvanado cuerpo de ideas sobre la clase social y el Estado de bienestar. Estas ideas que pivotaban en torno al hilo conductor de la ciudadanía fueron publicadas un año más tarde, en un ensayo que se convertiría en el eje central de cualquier discusión que rompa la concepción de la ciudadanía como un concepto meramente jurídico o político: Citizenship and Social Class. En esa oportunidad Thomas Humphrey Marshall introdujo en el mundo de las ciencias sociales y políticas un concepto que setenta años después sigue teniendo plena vigencia: el de la ciudadanía social, esto es, el derecho a poseer un módico bienestar económico y seguridad, a participar al máximo de la herencia social y vivir la vida de un ser civilizado acorde con los estándares que prevalecen en la sociedad (Marshall, 1998:37).
Para Marshall, esa participación requiere de dos presupuestos básicos, por un lado, está el sentido de la igualdad: toda persona tiene derecho a un mínimo de bienestar social; se trata de un “derecho a la igualdad de oportunidades” que conlleva “una igualación a todos los niveles, entre los menos y los más afortunados, entre los sanos y los enfermos, los empleados y los desempleados, los jubilados y los activos, los solteros y los padres de familia numerosa” (Ibid:59-67); por otro lado, ese derecho, esa igualdad de status, que no de rentas, nace de la relación de pertenencia a una comunidad; no se produce tanto entre las clases como entre los individuos dentro de una población.
Las habilitaciones de la ciudadanía que constituyen su dimensión social -los derechos sociales- se fueron universalizando progresivamente en Europa una vez finalizada la II Guerra Mundial. En Latinoamerica, las estructuras constitucionales y legales garantizaron, pronta y profusamente, los derechos sociales; se reguló la seguridad social, se amplió la cobertura de la salud y se produjeron planes de vivienda. Esa protección estuvo dirigida de manera central a los trabajadores formales, sobre todo a los vinculados laboralmente con el Estado, para luego incluir a sus familiares; de manera gradual, los beneficios sociales fueron extendiéndose a otros sectores de la población, específicamente, la urbana, dejando rezagadas y en situación de pobreza, exclusión y desigualdad a las grandes mayorías, verbi gratia, los campesinos y la población no inserta en el mercado de trabajo. En la región, el acceso al bienestar, objetivo ulterior de la ciudadanía social, no ha sido tan universal y un ejemplo de ello se evidencia al analizar las relaciones entre la salud y el derecho que la garantiza.
La ciudadanía no es un asunto divisible y quienes padecen exclusiones en su dimensión social se ven disminuidos en el ejercicio de otros derechos, cuando a alguien se le priva del acceso a la salud se le limitan sus oportunidades como ciudadano, elector y elegible, que participa en los procesos políticos (Cepal, 2015). Una persona sana es el germen de un ciudadano pleno, con posibilidades de relacionarse con sus iguales para actuar en los diferentes ámbitos de la esfera pública: “una buena salud aumenta la productividad laboral de una persona, su nivel de logro educativo y sus ingresos” (Cepal, 2019:28). La relación de la salud con la ciudadanía y el sistema de derechos que la conforma se apalanca en procesos de igualdad, inclusión e integración social, el acceso a servicios de salud de calidad y oportunos tiende a disminuir la brecha entre quienes disfrutan de mejores condiciones socioeconómicas y los menos afortunados. El deterioro de las condiciones de salud afecta no solo al ciudadano individualmente considerado sino también a su entorno social restringiendo el desarrollo; cuando la salud es garantizada a través de un andamiaje institucional que hace efectiva la instrumentación y disfrute efectivo del derecho, se está protegiendo al cuerpo social y dando sentido a la ciudadanía social
Hoy día el derecho a la salud está reconocido en 20 de los 35 textos constitucionales de los países miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2018) con variaciones en cuanto a lo que se pretende garantizar. Bolivia, Brasil, Ecuador, Nicaragua, Venezuela y Guatemala garantizan la salud, en términos genéricos; mientras que Honduras, Chile, México y Perú se refieren a la protección de la salud; y, Colombia, por su parte, enfatiza en el acceso a los servicios de la salud (Brewer Carías, 2004). Esa diversidad regional se expresa también en los hechos: los indicadores de mortalidad infantil, la prevalencia de ciertas enfermedades y las expectativas de vida, en su conjunto (Cruces, 2006), visibilizan las brechas existentes –a lo externo e interno- en cuanto al estado y grado de la protección efectiva de la salud, en términos del acceso universal y equitativo a servicios de salud no siempre disponibles, accesibles, oportunos y de calidad.
Según reportes de la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2018) los indicadores de salud de la región han mejorado en las últimas décadas. Para finales del siglo pasado el promedio de vida, globalmente considerado, había aumentado en 18 años, en los últimos cuatro decenios; y, la mortalidad en los primeros años de vida, había descendido notablemente, aun cuando no podía decirse que la intensidad y rapidez de esa disminución era igual en todos los países; llegando a señalarse que esa desigualdad podía encontrarse en diferentes zonas de un mismo país. En este sentido, la Cepal (2019) señala que la mortalidad en los niños indígenas y afrodescendientes, a finales de la primera década del siglo XXI, variaba entre 10 y 26 por cada mil, y llegaba a ser hasta 1,6 veces mayor que la registrada en el caso de los niños no afrodescendientes, mientras que la tasa de mortalidad entre los niños indígenas (29,4 por cada mil), casi duplicaba la de los no indígenas (16,3 por cada mil). Entre 1999 y 2015, países como México, Perú y Brasil lograron disminuir en la mitad o más los porcentajes de la mortalidad infantil; mientras que, Panamá, Ecuador, Colombia, Venezuela, Argentina, Chile y Uruguay aunque ofrecían mejoras en la materia no se acercaban a esos porcentajes.[1] Por su parte, Oxfam (2015) indica que “el promedio de mortalidad infantil se sitúa en un valor de 18 muertes por mil nacidos vivos” lo que es “casi 5 veces superior al promedio de los países desarrollados, y, en países como Bolivia y Colombia, “los niños pobres tienen de 2 a 5 veces mayor probabilidad de morir en el primer año de vida que los niños ricos”. Cuando se revisan las estadísticas de mortalidad materna, llama la atención que mientras esta se redujo a nivel mundial y, entre 1990 y el 2015 alcanzó un 44%, en la región fue de 49%, con lo cual la “meta de reducción de la mortalidad materna de los ODM no se consiguió en las Américas”, siendo el caso “aún hay 13 países cuyas razones de mortalidad materna se encuentran por encima de la mortalidad materna media para América Latina y el Caribe, que en el 2015 fue de 68 por 100 000 nacidos vivos” (OPS, 2017:27).
Tradicionalmente las desigualdades se han asociado a la distribución de los ingresos y las rentas; no obstante, también hay desigualdad cuando las personas reciben tratamientos discriminatorios o beneficios distintos que les impiden participar al máximo de la herencia social a la que tienen derecho, en los términos señalados por Marshall; lo que se va convirtiendo en algo durable, no transitorio ni incidental (OEA, 2014) que se perpetúa en tiempo y espacio. La ciudadanía social requiere de un Estado de derecho, con una institucionalidad presta a garantizar y hacer efectivos los derechos sociales. Las inequidades y desigualdades son rémoras al ejercicio de esos derechos, y, muy especialmente, el de la salud. La Organización Panamericana de la Salud ha estimado que de haber servicios de salud accesibles, oportunos y de calidad, en la región, entre el 2013 y el 2014, se habrían evitado más de 1.200.000 muertes; destacando igualmente los casos de países como Argentina, Brasil, Colombia y Perú, donde “menos de una cuarta parte de la población utiliza servicios preventivos de salud al menos una vez por año”. Tasas que no son uniformes, sino que pueden ser “aún menores en la población de bajos ingresos” (OPS, 2017:7). Estos datos evidencian que en la región, los pobres y los excluidos suelen tener menor acceso a servicios de salud oportunos, disponibles y de calidad, y, por ende, sufren de limitaciones en el ejercicio efectivo de la ciudadanía social y, de la ciudadanía en general.
Vista desde el derecho a la salud, la ciudadanía social en la región enfrenta grandes desafíos. Sus ciudadanos –considerados globalmente- carecen de lo que Amartya Sen (2000) denomina libertades instrumentales u oportunidades sociales que les permitan tener la vida que les gustaría tener. El acceso efectivo a sus derechos se encuentra limitado y se requiere de la identificación de rutas que permitan una transformación de los procesos para el bienestar ciudadano; el amplio desarrollo formal –en lo constitucional y legal- en materia de derechos sociales aunque importante, no es suficiente mientras que la procura existencial, razón de ser de la ciudadanía social y de sus habilitaciones se encuentre comprometida y limitada.
Bibliografía:
Brewer Carías, Allan. (2004). Algunos aspectos del derecho a la Salud en las constituciones latinoamericanas y los problemas de su justiciabilidad. (Una aproximación preliminar). Documento preparado para el XXII Curso Interdisciplinario sobre Derechos Humanos, Instituto Interamericano de Derechos Humanos, San José, Costa Rica agosto 2004. Disponible en: allanbrewercarias.net, consultado el 14 de octubre de 2019.
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). (2019). Nudos críticos del desarrollo social inclusivo en América Latina y el Caribe. Antecedentes para una agenda regional. Disponible en: https://www.cepal.org › publicaciones, consultado el 8 de octubre de 2019.›
Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL). (2015) Panorama Social de América Latina, Santiago de Chile (2015). www.repositorio.cepal.org/, consultado el 15 de abril de 2016.
Cruces, Guillermo. (2006). Protección social y sistemas de salud “Los sistemas de salud y de protección social frente a los nuevos escenarios epidemiológicos y demográficos, en: Reunión de Expertos sobre Población y Pobreza en América Latina y el Caribe. Pp. 77-111. Santiago de Chile. Comisión Económica para América Latina y el Caribe, CELADE-División de Población. Http: //www.cepal.org/sites/, consultado el 29 de abril de 2016.
Marshall, Thomas H. y Tom Bottomore. (1998) Ciudadanía y Clase Social. Alianza Editorial. Madrid.
Organización Panamericana de la salud (OPS). (2018). La desigualdad, el gran enemigo de la salud en América Latina, disponible en: https://news.un.org/es/story/2018/04/1430582, consultado el 20 de octubre de 2019.
Organización Panamericana de la salud (OPS). (2017). Salud en las Américas. Resumen: Panorama regional y perfiles de país. Disponible en: https://www.paho.org/salud-en-las-americas-2017, consultado el 20 de octubre de 2019.
Organización de los Estados Americanos (OEA). 2014. Desigualdad e inclusión social en las Américas 14 ensayos. Washington. EEUU. Disponible en: ww.oas.org/docs/desigualdad, consultado el 29 de abril de 2016.
Oxfam. (2015) Privilegios que niegan derechos. Desigualdad extrema y secuestro de la democracia en América Latina y El Caribe. (2015). https: //www.oxfam.org/sites/www.oxfam.org/files/f, consultado el 30 de abril de 2016.
Sen, Amartya. (2000). Desarrollo y libertad. Editorial Planeta, Barcelona.
[1] http://www.paho.org/hq/index; Banco Mundial (www.bancomundial.org/indicador/).
