Carlos Alberto Almonacid Flores*
Abogado máster en Derecho Sanitario y Bioética
El 28 de noviembre se publicó en el Diario Oficial El Peruano el «Decreto de Urgencia Nº 017-2019 que establece medidas para la Cobertura Universal en Salud (CUS)». Esta norma ha recibido comentarios a favor como en contra; mientras que para algunas personas garantiza el derecho a la salud de la población, otras consideran que es indispensable el financiamiento de la medida pues las condiciones actuales de los establecimientos de salud no permitirán que cumpla con su propósito.
En ese escenario, resulta conveniente analizar con mayor detalle y desde una perspectiva jurídica (con las limitaciones de este espacio), las disposiciones del decreto, a fin de brindar mayores elementos que permitan comprender lo que implica realmente en cuanto al acceso y la cobertura de salud, sus aspectos más relevantes y los que están pendientes de desarrollar, así como analizar aquellos otros que han pasada desapercibidos y que merecen ser resaltados, pues también tendrán un impacto en la atención de las personas.
Para ello, es necesario contextualizar la medida refiriéndonos a la Ley N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (LMAUS), vigente desde 2009, la cual buscaba «garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud y normar el acceso y las funciones de regulación, financiamiento, prestación y supervisión del aseguramiento», tal como lo señala en su artículo 1°.
Este modelo de aseguramiento – criticado por algunos pues se encuentra en la otra orilla de los modelos de sistemas únicos o universales – desarrolló nuevas reglas de juego. Creó tres regímenes de financiamiento: subsidiado (gratuito), semicontributivo y contributivo; y separó las siguientes funciones: financiamiento a cargo de las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), (por ejemplo, Seguro Integral de Salud-SIS, ESSALUD); prestación a cargo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS); y supervisión a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD).
Además, desarrolló reglas para acceder a cada uno de los regímenes, la cobertura que ofrecen (planes de aseguramiento) y estableció que todas las IAFAS (públicas y privadas) deben brindar de manera obligatoria una cobertura mínima, que es el Plan Esencial de Aseguramiento Universal en Salud (el famoso PEAS). Encima de él se encuentran los planes complementarios que, precisamente, lo complementan, y los planes específicos que brindaban mayores condiciones antes de la Ley y que se conservan vigentes después de ella. Cabe agregar el PEAS vigente fue aprobado en el 2009 mediante el D.S. Nº 016-2009-SA y no fue reformulado para incluir progresivamente más condiciones.
Aunque existen más aspectos del modelo de aseguramiento peruano, para analizar el Decreto de Urgencia Nº 017-2019, debemos focalizarnos en las reglas de acceso a los regímenes del SIS y su cobertura. Así, para incorporarse al régimen subsidiado (gratuito) uno debe cumplir con ciertas condiciones: ser considerado pobre o extremadamente pobre según el Sistema de Focalización de Hogares (SISFOH), tener una afiliación directa por mandato de una Ley (por ejemplo, las mujeres embarazadas) o ser considerado como vulnerable (aspecto que aún no ha sido desarrollado a nivel normativo). A ellos le debemos sumar un requisito transversal: no tener un seguro de salud.
Las reglas para acceder al régimen semicontributivo dependen del sub régimen (SIS emprendedor – NRUS, SIS Microempresas y SIS Independiente). Sin embargo, para analizar el DU bastará con señalar que estos sub regímenes tienen como requisitos generales no tener un seguro de salud y cumplir con los aportes y/o pagos (en el SIS emprendedor – Nuevo RUS: 3 pagos a la SUNAT; en el SIS Microempresas: aportes del empleador; y en el SIS Independiente: pagos a cargo de la persona con una contribución del estado).
La cobertura de salud en el caso del régimen subsidiado del SIS es amplia, pues si bien se construye sobre la base del PEAS, adicionalmente tiene un plan complementario (de atención directa y cobertura extraordinaria) y el acceso al FISSAL (enfermedades de alto costo y raras y huérfanas). Por ello, se suele afirmar que la cobertura es con un listado negativo: puede cubrir todo, salvo las excepciones previstas expresamente en una lista (prestaciones estéticas, en el extranjero, etc.). La cobertura de salud del SIS semicontributivo (NRUS e Independiente) es la misma, (salvo el del microempresas que era anterior a la Ley Marco de AUS).
Siendo así las cosas, se debe indicar que el DU “no modifica” el modelo de aseguramiento vigente en el país, sino que flexibiliza las reglas de acceso al SIS y prevé una nueva cobertura: la norma establece que ya no es requisito para la afiliación al régimen subsidiado la clasificación socioeconómica, le otorga la cobertura básica, la del PEAS, y conserva el requisito de no tener un seguro de salud. En otras palabras, crea un nuevo “sub régimen” dentro del régimen subsidiado, al cual puede acceder toda persona y extranjera residente.
Hasta aquí surgen las siguientes dudas: ¿Subsisten los regímenes subsidiado y semicontributivo anteriores al D.U. Nº 017-2019? ¿En este nuevo sub régimen especial creado por el decreto se puedo acceder al plan complementario y a la cobertura del FISSAL de manera automática? ¿Este sub régimen creado por el decreto es “obligatorio” para toda persona que no tiene seguro de salud? ¿Qué significa no tener seguro de salud para los efectos de la afiliación al régimen especial del decreto?
Respecto a la primera duda cabe anotar que el régimen subsidiado se mantiene vigente, pues aquellas personas que son pobres y pobres extremas, o se encuentran afiliadas al SIS subsidiado por mandato de una ley (por ejemplo, las personas privadas de libertad, gracias al Decreto Legislativo N° 1164) conservan el derecho de afiliarse al SIS subsidiado, con el acceso al PEAS, a los planes complementarios y al FISSAL. De modo semejante, en la medida que no existe una derogación expresa ni tácita, subsisten los sub regímenes del régimen semicontributivo. Otro aspecto diferente será que las personas de este régimen opten por el subsidiado especial, al resultarles más atrayente, de ser el caso.
La mayor dificultad que presenta el nuevo sub régimen subsidiado especial es el acceso al Plan Complementario y a la cobertura del FISSAL. El DU establece que estará condicionado a la aprobación de éstos y a los criterios de elegibilidad basados en la vulnerabilidad económica, que no se encuentran desarrollados, pero consideramos que podrá tomar como referencia la información del SISFOH al no existir otra fuente de información similar. En ese sentido, se debe subrayar que este aspecto se encuentra pendiente de desarrollo pero es crucial; además el D.U. Nº 017-2019 establece la conformación de una Comisión Multisectorial elaborará una propuesta de planes complementarios y de actualización del PEAS, que, como señalamos líneas no había sido reformulado desde 2009.
Respecto al carácter “obligatorio” de la afiliación a este sub régimen el decreto no establece dicha condición. Sin embargo, la LMAUS, en su artículo 5.1 prevé como una de sus características la afiliación “obligatoria” a algún régimen de aseguramiento en salud para toda la población residente. Por lo que la obligación de tener un seguro de salud se desprende de la LMAUS y puede canalizarse a través del sub régimen subsidiado especial del Decreto de Urgencia Nº 017-2019 o a cualquier otro que elija la persona. Hubiese sido importante al aprobar éste último, establecer el carácter de obligatorio del mismo, salvo la afiliación a otro seguro. De esta manera toda la población estaría afiliada a un seguro, incluso con su renuencia.
Una de los aspectos que ha pasado desapercibido del DU es lo que implica tener seguro de salud. Como se ha señalado líneas arriba uno de los requisitos para acceder al sub régimen subsidiado especial, es no tener seguro de salud. De acuerdo a lo dispuesto por el artículo 29 del Reglamento del Decreto Legislativo N° 1163, aprobado por el D.S. N° 030-2014-SA “se considera que una persona cuenta con seguro de salud cuando está cubierta por planes ofrecidos por las IAFAS”, es decir, mínimamente el PEAS. En ese sentido, si la persona tiene un seguro de salud diferente que no ofrecen el PEAS, como el oncológico, el de accidentes o similares, puede incorporarse al régimen subsidiado especial del Decreto de Urgencia Nº 017-2019, sin inconvenientes.
Existen, de otro lado, aspectos vinculados al acceso y a la cobertura de los servicios de salud que también han sido incorporados en el decreto y tiene que ver con la continuidad de la atención. Es decir, cuando la persona transita entre los distintos regímenes. Cuando una persona cambia de régimen su atención suele verse interrumpida debido a la diferencia entre las reglas de acceso y cobertura que tienen entre ellos. Una diferencia que debe ser superada con el paso del tiempo.
Así, si una persona afiliada al SIS en el régimen subsidiado o semicontributivo “transita” a ESSALUD, debe enfrentar los “periodos de carencia” (tres meses consecutivos o 4 no consecutivos) previstos en la Ley Nº 26970, dentro de los cuales “no podrá” recibir atención pese a contar “formalmente” con el seguro de salud. Debido a ello, el decreto prevé que el SIS seguirá con el financiamiento de sus atenciones cuando se encuentre en dichos periodos (salvo las emergencias accidentales y sanitarias que serán cargo de ESSALUD). Es decir, la persona tendrá derecho a la cobertura del SIS, pese a contar con el seguro de ESSALUD y no se alterará la continuidad de su atención.
De manera semejante, cuando la persona transita de ESSALUD (y las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud – EPS, cuando corresponde) al SIS o a otra IAFAS, la persona asegurada goza de una cobertura extendida denominada latencia “derecho especial de cobertura por desempleo”, gracias a la cual gozan del derecho de atención, de acuerdo a lo señalado en la Ley Nº 26970; empero este derecho no es automático y la práctica nos demostraba que algunas EPS dilataban su aprobación y, consecuentemente, la atención. El decreto supera esta dificultad pues la latencia se garantiza de manera automática (incluyendo a las EPS), garantizando las atenciones establecidas en sus planes, hasta el término del periodo.
Sin desconocer el valor de estos aportes, se debe señalar que esta regulación estaba desarrollada a nivel de decretos supremos y es ahí donde se presentaban mayores dificultades. Si el cambio iba a ser desarrollado en un decreto de urgencia que permite modificar normas de rango legal, existía la posibilidad de hacer los cambios de otro modo. De manera específica, nos referimos a los periodos de carencia, pues otra fórmula era eliminarnos y que las personas que ingresen al régimen contributivo (ESSALUD-EPS) tengan derecho a la atención inmediatamente, sin enfrentar esta yuxtaposición de seguros (SIS y ESSALUD) con posibilidad de crear dificultades, más aún cuando se presenten emergencias accidentales y sanitarias.
Como puede verse el «Decreto de Urgencia Nº 017-2019 que establece medidas para la Cobertura Universal en Salud (CUS)» desde nuestro punto de vista, no establece un nuevo diseño de aseguramiento, sino que sobre la base de la LMAUS crea un sub régimen subsidiado especial (seguro el más importante luego del subsidiado general), eliminando el requisito de pobreza y pobreza extrema (acreditada por el SISFOH) y otorgándole la cobertura del PEAS; condicionando además, la cobertura del plan complementario y FISSAL, a su aprobación y al desarrollo de la vulnerabilidad económica.
De otro lado, el decreto trajo dos novedades respecto a la continuidad de atención que merecen una atención especial. Como señalamos líneas arriba, si bien el propósito de garantizar la continuidad de la atención de las personas que migran del SIS (régimen subsidiado y semicontributivo) a ESSALUD (régimen contributivo) es loable, la fórmula utilizada permitirá una yuxtaposición de financiamiento confuso sobre todo emergencias accidentales y sanitarias que puede dificultar la atención de las personas.
* El autor se desempeñó como Equipo Técnico de la Dirección de Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud (MINSA) desde el 17 de mayo de 2017 hasta el 20 de agosto de 2019, y como Jefe (e) de Equipo de la misma dirección desde el 17 de abril de 2019 hasta el 20 de agosto de 2019.