Carlos A. Almonacid Flores
Máster en Derecho Sanitario y Bioética. Ex Comisionado de los temas de salud de la Defensoría del Pueblo
La situación pandémica generada por el virus SARS-CoV-2 nos viene enrostrando los problemas estructurales del sistema sanitario. Las imágenes y noticias de personas con el diagnóstico de la Covid-19 mientras esperan atención médica grafican la delicada situación que se vive en los establecimientos de salud. La brecha entre oferta y demanda se agudiza, y trae consigo dilemas éticos, uno de los cuales es la asignación de los escasos recursos sanitarios.
Como se sabe, un porcentaje de personas con infección por coronavirus requiere la ventilación mecánica en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) de los hospitales. Esto trae como consecuencia la responsabilidad de las autoridades sanitarias de dotar y aumentar los recursos suficientes para atender estas legítimas demandas. Sin embargo, cuando se agotan todos los esfuerzos y las necesidades superan los recursos disponibles, porque son finitos, es impostergable tomar decisiones[1] que contribuyan a salvar el mayor número de vidas.
Esta situación es compleja desde todo punto de vista, pues la consecuencia directa es la priorización de un recurso limitado (cama UCI) para la atención de una persona, que no alcanza para las demás (incluso se interpreta, erróneamente, como una decisión sobre la vida y muerte de las personas). También, provoca un evidente conflicto entre los valores que guiaron la atención médica individual antes de la pandemia y los valores de salud pública que se imponen gracias a ella.
Un aspecto que no se debe soslayar aquí es que la priorización de los escasos recursos sanitarios, el cual es algo consustancial al propio sistema sanitario[2]. No es posible otorgar todas las prestaciones a todas las personas en el mismo momento. Existe priorización de recursos con los órganos humanos, con determinadas vacunas y las propias camas UCI en épocas de normalidad; sin embargo, en contextos de pandemia ésta se puede tornar, cuando menos, trágica.
A fin de resolver esta situación, la Bioética (una de las disciplinas que se vuelve más familiar en estos días) ha desarrollado criterios que sirven de guía para sortear estos momentos complicados que deben enfrentar los profesionales y gestores de los servicios de salud[3]. En Italia, España, México, Chile, por mencionar solo algunos países, las autoridades sanitarias y los comités de expertos han discutido sobre los principios éticos que deben servir para superar este tipo de conflictos, buscando establecer criterios razonables y evitar arbitrariedades.
Las reflexiones que han sido desarrolladas hasta ahora han sido variadas y no han estado exentas de polémica como ocurrió con el proyecto de “Guía Bioética para Asignación de Recursos Limitados” en México que pretendía definir la asignación de recursos de medicina crítica por la edad y el “azar” (un volado); empero, su revisión resulta de suma utilidad pues ayuda a identificar los criterios de priorización para la asignación de camas UCI, que pueden ser aplicados en el país, o enriquecer lo que se tengan.
Como se sabe, la atención en situaciones cotidianas se orienta por el orden de llegada o de mayor necesidad[4]; es decir, los recursos de salud se brindan a quien llega primero o a quien tiene mayor necesidad. Aquí la atención se orienta por las necesidades individuales de la persona y los conflictos se resuelven con los principios clásicos de la bioética (autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia) y los derechos humanos.
En épocas de pandemia, como la provocada por la Covid-19, el escenario es completamente diferente y la salud pública es la que orienta las intervenciones. La ética principista es insuficiente para abordar los dilemas éticos y se apela a otros principios como la justicia, la equidad, la solidaridad, la utilidad[5], la protección de la salud[6], entre otros y sin dejar de lado las obligaciones respecto a los derechos humanos. Aquí el acento está en el bien común y el beneficio de la sociedad en general.
La Covid-19 ha provocado un conflicto entre los valores de la atención guiada por las necesidades individuales y la salud pública que es evidente. Priorizar el deber hacia la comunidad sobre los deberes de respeto al individuo genera tensiones en el personal sanitario, en las familias y en la propia sociedad[7]. Uno de los principios que más puede ayudar a aliviar esa tensión es el de justicia que comprende a: i) la equidad en la distribución de recursos, oportunidades y resultados; y ii) la justicia procesal incluyen el debido proceso, transparencia, supervisión, entre otros[8].
Este principio presupone que todas las personas tienen el mismo valor y tienen el mismo derecho de acceder a los escasos recursos sanitarios. Por ello, en el caso concreto, la asignación de camas UCI solo se puede llevar a cabo cuando ya no existe disponibilidad de ellas y no sea posible trasladar a las personas a otro establecimiento de salud. La asignación de camas solo es posible cuando se han agotado todos los recursos disponibles o las acciones para obtenerlos, hacerlo de otro modo, es contrario a la ética.
Al mismo tiempo, el principio de justicia exige que la priorización, sin desconocer su carácter trágico, se realice sobre la base de las mayores posibilidades de recuperación de la persona, sin ningún tipo de valoración respecto a otra condición externa. Todos deben tener la misma oportunidad. Esto significa que la valoración médica que se haga sobre su salud debe ser “global”, y no se la excluya por su condición social, influencia, origen, procedencia, género, edad, etc. Más aún cuando existen tratados de derechos humanos que prohíben todo tipo de discriminación.
Esta última consideración referida a la edad no es del todo pacífica, pues aquí se discute el proyecto y la calidad de vida. Mientras algunas personas apelan al principio de “solidaridad” para priorizar la atención de las personas más jóvenes; otras, por el contrario, la cuestionan, alegando, además, que la población adulta mayor, al ser más vulnerable a la Covid-19, debería ser priorizada en la asignación de un recurso tan escaso como es una cama UCI.
Por otro lado, la equidad, como elemento de la justicia, también admite una diferencia entre quienes asumen mayores cargas para acceder a un mayor beneficio. Aquí se encuentra el personal asistencial que brinda atención en una situación pandémica. Es indiscutible que asume un riesgo evidentemente mayor, por lo que, si se encuentre en las mismas condiciones para acceder a una cama en UCI, debe ser priorizado. En abono de ello, también están dos principios: el de utilidad (permiten salvar un mayor número de vidas) y el de reciprocidad (corresponde devolver su contribución a la sociedad).
Como se puede observar hasta aquí, se exponen aspectos generales de un dilema tan delicado como trágico “¿Qué hacer cuando dos o más personas requieren una cama en UCI y solo se cuenta con una?” Éste no se reduce a los aspectos descritos, pues existen recomendaciones de carácter organizativo, como es el diseño de un “triage” (separación), que las decisiones recaigan en un colegiado, sean debidamente comunicadas y transparentes, se respeten las decisiones anticipadas (testimonio vital), no se deje sin atención a quien no recibió la cama UCI, los cuidados paliativos etc.; y entren en juego otros principios como el de justicia restaurativa.
Sin embargo, permiten abrir un debate sobre un asunto que nos interpela como sociedad: ¿Cómo hemos llegado a esta situación? y ¿Cómo debemos enfrentarla? Si bien dependemos de la ciencia médica para hacerlo, también es cierto que los valores y principios que debemos aplicar merecen un diálogo interdisciplinario, pues no debemos olvidar que lo que está en juego en el ejercicio del derecho a la salud y su restricción, y eso es algo que nos interesa a todo/as.
Referencias
[1] DIARIO MÉDICO: columna. “Hacer triaje es salvar vidas” Consulta: 20 de mayo de 2020. https://www.diariomedico.com/politica/hacer-triaje-es-salvar-mas-vidas.html
[2] COMITÉ DE BIOÉTICA DE ESPAÑA: “Informe del Comité de Bioética de España sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis del coronavirus“. Consulta 04 de mayo de 2020. http://assets.comitedebioetica.es/files/documentacion/Informe%20CBE-%20Priorizacion%20de%20recursos%20sanitarios-coronavirus%20CBE.pdf
[3] NOTICIAS ONU: “La bioética se vuelve el faro en medio de la tormenta de los que están en las trincheras contra el coronavirus” Consulta 17 de mayo de 2020
[4] CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL, México: “Guía Bioética para Asignación de Recursos Limitados de Medicina Crítica en Situación de Emergencia. Consulta 02 de mayo de 2020 http://www.csg.gob.mx/descargas/pdf/index/informacion_relevante/GuiaBioeticaTriaje_30_Abril_2020_7pm.pdf
[5] ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2016. “Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks.” Consulta 16 de mayo de 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/250580
[6] SCHRAMM Fermin Roland y KOTTOW Miguel: “Principios bioéticos en salud pública: limitaciones y propuestas” Consulta 02de mayo de 2020 https://redbioetica.com.ar/wp-content/uploads/2020/01/Principios-bioeticos-en-salud-publica.pdf
[7] OBSERVATORIO DE BIOÉTICA DE LA UNIVERSIDAD DE BARCELONA: Recomendaciones para la toma de decisiones éticas sobre el acceso de pacientes a unidades de cuidados especiales en situaciones de pandemia, Documento de consenso del OBD. Consulta 13 de mayo de 2020 http://www.bioeticayderecho.ub.edu/sites/default/files/doc_recom-pandemia.pdf
[8] ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2016. “Guidance for managing ethical issues in infectious disease outbreaks.” Consulta 16 de mayo de 2020. https://apps.who.int/iris/handle/10665/250580